课题负责人

所在单位

课题负责人联系电话

课题组成员

（可附名单）

实验室场地所属单位

校区、楼名及房间号

（本课题涉及的所有实验用房）

可能存在的危险源

□化学安全（剧毒、高毒、易燃易爆、易制毒、易制爆）

□生物安全用电安全 □

□辐射安全气瓶安全 □

□特种设备安全其它 □

风险分析

上述危险源可能对人身安全、人体健康和周边环境带来的负面影响

1.

2.

3.

拟采取的防护措施

1.

2.

3.

本人对本课题研究中存在的风险进行了全面评估，保证填写内容真实、准确、完整。

课题负责人签字：年 月 日

院（中心、科研机构I类）审核意见：

①是否具备项目研究所需的合适的实验安全条件？ □是□否

②安全风险是否在可承受范围或采取有效措施使风险降至可接受范围？ □是□否

③是否有处理安全风险的能力？ □是□否

④是否可以安全地承担项目研究？ □是□否

⑤风险评估结论：□达标□不达标

⑥是否同意在本单位实验室开展实验项目？□同意□不同意

若“不同意”请说明原因（可附页）：

                                                                                                                                                        （单位公章）

单位负责人签字： 年 月 日